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Cotización de seguro de salud
Cotización de seguro de salud
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El tabaco Utilizó?
*
No
Yes
Ingreso mensual (necesario para calcular el crédito de impuesto de la prima)
Preguntas de elegibilidad de inscripción especial
Dentro de los últimos 60 días o dentro de los próximos 60 días:
Losing Job-Based Coverage
Losing Individual Plan
Losing Eligibility for Medicaid or Medicare
Losing Coverage Through A Family Member
Turning 26 & Coming Off Parents' Policy
Other
None of These
Dentro de los últimos 60 días o dentro de los próximos 60 días:
Got Married
Had a Baby or Adopted a Child
Got Divorced & Lost Coverage
Death
Address Change - New Zip Code/County
None of These
Información de Esposo
Primero Nombre
Dura Nombre
La fecha del Nacimiento
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1904
1903
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Género
Male
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El tabaco Utilizó?
Yes
No
Información Dependiente
Niños a ser cubiertos
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6
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11
12
Las edades de Niños (separado por comas)
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